別記様式（第５条，第６条関係）
函館市救急医療情報キット（安心ボトル）配付等申込書
平成 年 月 日 函館市長 様
救 急 医 療 情 報 キ ッ ト （ 安 心 ボ ト ル ） の 配 付 （ 再 配 付 ） を 受 け た い の で，次のとおり申し込みます。
申 込
（ 対 象
） 者
住 所 函館市
氏 名 生年
月日
明治
大正 年 月 日 電 話 昭和
番 号
－ －
配付を 受ける 事 由
ア ６５歳以上のひとり暮らし高齢者であるため イ 安心ボトルを（破損・汚損・紛失）したため ウ その他
状況：
代 理 人
住 所 氏 名 申込者 との関係
※ 以下は，記入しないでください。
交 付 番 号 備
考 身 分 確 認
し た 書 類
・健康保険証
・運転免許証
そ の 他 （
）
上記のとおり，安心ボトルを配付したい。
（所管課） （受付課） 参
事
主 査
担 当 課 長 主
査
担 当
配付日
